FORMULIR
DATA EMIS
BAGI
GURU PAI PNS DAN NON PNS
KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH
A.
DATA
IDENTITAS PERSONAL GURU PAI
1.
Nama
Lengkap (sesuai ijazah) :
……………………………………….
2.
Gelar
Akademik :
……………………………………….
3.
Tempat
Lahir :
……………………………………….
4.
Tanggal
Lahir :
……………………………………….
5.
NIK/No.
KTP :
……………………………………….
6.
Jenis
Kelamin :
……………………………………….
7.
NUPTK
(harus diisi) :
……………………………………….
8.
Nama
Ibu Kandung :
……………………………………….
B.
STATUS
INFORMASI KEPEGAWAIAN
1.
Propinsi :
……………………………………….
2.
Kabupaten :
……………………………………….
3.
Pendidikan
Formal Terakhir :
……………………………………….
4.
TMT :
……………………………………….
5.
Golongan :
……………………………………….
6.
Instansi
Yang Mengangkat :
……………………………………….
7.
Status
Sertifikasi Personalia :
……………………………………….
a.
No.
Peserta :
……………………………………….
b.
Tanggal
Kelulusan :
……………………………………….
c.
No.
NRG :
……………………………………….
C.
INFORMASI
TEMPAT TUGAS
1.
Jenjang :
……………………………………….
2.
NSS
(Nomor Statistik Sekolah) :
……………………………………….
3.
Nama
Sekolah :
……………………………………….
4.
Alamat :
……………………………………….
5.
Kecamatan :
……………………………………….
6.
Kabupeten :
……………………………………….
7.
Propinsi :
……………………………………….
8.
Jumlah
Jam Mengajar :
……………………………………….
9.
Jumlah
Siswa Total :
……………………………………….
10. Jumlah Siswa beragama Islam : ………………………………………
|
Gunung Sugih, Juli
2013
Guru,
